一、“蝴蝶效应”对食品安全体系的启示

南美洲亚马逊河流域热带雨林中的一只蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀……两周后，可能在美国德克萨斯州引起一场飓风（1963年，气象学家洛伦兹提出的）。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反应，最终导致系统的极大变化。

此效应启示我们：事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。“蝴蝶效应”是指对初始条件敏感性的一种依赖现象，输入端微小的差别会迅速放大到输出端。

在社会学界被用来说明这样一个道理：一个不良的微小机制，如果不加以及时的引导、调节，会给社会带来非常大的危害，戏称为“龙卷风”或“风暴”。

近几年发生的不管是传统的，还是非传统的食品安全事件，正像“蝴蝶效应”：如果输入端的细微的差异或者生产过程的违规操作（觉得很细微、好像无关紧要的样子），如果不加及时控制或处理不当等引起的食品安全问题，一旦传到输出端（餐饮、零售等消费领域），其影响会无限放大，有可能给生产企业、整个行业，主管部门以及食品链上下游产业的相关节点造成灾难性的后果（参见后面“速冻调理菜系列”生产的例证）。若再经媒体舆论的“煽风点火”，那就不单是企业倒闭，工人失业，行业危机，甚至可能引起经济萧条，社会动荡，国家政权更迭……

 

然而“蝴蝶效应”并不仅是“灾难性后果”的代名词，从另一方面还启示我们：针对输入端一个好的微小的机制，加以正确引导，经过一段时间的努力、坚持，将会产生轰动效应，或称为“革命性的变革”。而这个“好的微小的机制”就是本文建议引入HACCP体系应用的“5S” 管理。

二、什么是“5S管理”，为什么说它是HACCP体系“蝴蝶效应”的起因

食品工业是一个复杂的系统工程。从原料的收购到产品出厂，从人员安排到机械设备的管理，从加工工艺的确定到产品质量的保证，无不体现系统管理的重要意义。在这个过程中，如何使人员、机械、原辅物料、工艺方法及加工环境形成一个有机的整体，并使系统的功能得到最大的发挥，关键是系统的输入端即食品加工的生产现场引入规范、有序的精细化、标准化的管理机制，并能进一步引导管理系统相关机制产生连锁反应，最终导致食品安全管理体系的极大变化，形成食品安全有效控制的“蝴蝶效应”。

谈到食品加工现场管理，就不可避免的涉及日本企业管理界推行的5S管理，它是日本在“二战”后，产品品质得以迅速提升并行销全球的一大法宝。它正如“蝴蝶效应”给我们的启示：“针对输入端一个好的微小的机制，加以正确引导，经过一段时间的努力、坚持，将会产生轰动效应，或称为革命性的变革”。而这只引起“革命性的变革”的“蝴蝶”正是“5S管理”：

  

由表1及图2内容可知，“5S管理”包括“定置管理、目视管理”之意。

定置管理：是根据物流运动的规律性，按照人的生理、心理、效率、安全的需求，科学地确定物品在工作场所的位置，实现人与物的最佳结合的管理方法。包括（如表2所示）：

      

 

目视管理 ：利用形象直观、色彩适宜的各种视觉感知信息来组织现场生产活动，达到提高劳动生产率目的的一种管理手法，也是一种利用人的视觉进行“一目了然”管理的科学方法。目视管理利于迅速快捷地传递信息形象直观地将潜在问题和浪费显现出来；客观、公正、透明化，无论是谁都能迅速、准确判断是好是坏（正常还是异常），并且判断结果不会因人而异。有利于统一认识，上下一心地去完成工作。包括（见表3）：

  

三、“5S”之间的关系

“5S”之间的关系正如图2所示：整理是整顿的前提；整理、整顿又是清扫的前提；整理、整顿、清扫又是清洁的前提；整理、整顿、清扫、清洁长期作用又在于提升产品的品质和员工的素养（5S管理活动无疑是最好的“情景式教育”手段），素养是推动前四者的内在动力，并最达到员工能在现场进行彻底的自主管理和改善的目的。总之，“5S” 管理源于素养，终于素养，是一个闭合循环。

 四、“5S”管理的核心和精髓

企业如果没有良好的品质文化和人的能力作保证，管理体系只是废纸一堆。5S现场管理是提升人的品质，去除马虎之心、“差不多”思想的良药，其最终目的是提高人的素养水平。而"人"也是质量管理体系中重要的因素，只有员工素质水平的提高，才能确保管理体系建设的长期性、持久性。

非传统食品安全问题，所谓的行业的潜规则，不也是“蓄意、恶意人为的行为”吗?“食品工业是道德行业”、“企业员工是食品防护第一线”等的管理理念正是抓住了问题核心——“人的问题”。

从现代企业人力资源管理的角度，良好的员工素养还需要通过以下用工周期的管理程序来实现：

   

“5S管理”经过PDCA的不断循环，必将引导产生精细化管理和标准化作业，而这些又将进一步为统计过程控制（Statistical Process Control），产品召回系统（Trace Back System），食品防护计划（Food Defense Plan），GMP、SSOP以及HACCP其它前提计划等提供基础和前提。于是，食品安全系统内部多因素非线性交叉耦合连锁反应，最终形成食品安全有效控制的“蝴蝶效应”（参见图3）。

五、“5S”管理在速冻调理食品HACCP体系的应用示例

不可否认国内有不少规模企业已渐入后工业化发展阶段，但总体来讲，大部分企业尚处在工业化中期、后期，我国中西部地区农产品分选储存等初级加工企业，一直处于并将长期处于工业化初期，现场的“5S”管理，显得重要而且必要。

特别是对于速冻调理食品类的企业，由于产品涉及粮油、果蔬、水产、肉奶蛋以及各种调味添加剂类制品等，生产工艺、管理要素非常复杂，各种工艺类似但又有所区别的产品往往安排集中同时生产，现场的“5S”基础管理等做的不好，定置管理、目视化管理不够，那么可能生产现场可怕的后果——“无所谓关键控制点，因为每道工序都是关键控制点”。“基础不牢，地动山摇”。

以某企业速冻系列调理菜生产安排为例来说明“5S”管理的重要基础作用（见后附表6－表8）。“哪些需要胡萝卜丝、胡萝卜条，哪些需要胡萝卜块、胡萝卜片”需要明确，并使一线操作“一目了然”。“有面包粉、芝麻、绿豆类原料的产品生产要避开其它产品”等，因为细微的东西，容易忽视，并很可能混入其它产品。该企业曾在“5S”实行之初出现过：“‘田舍煮’混入了芝麻；‘芝麻莲藕’混入绿豆。”导致客户的大批退货的质量事故——“凡核定工艺以外的加入/混入物，一律视为异物”。真正是一语天惊！

因为有些调理菜是以水产作为主要原料之一的，如果消费者在调理菜中吃出“虾皮、鱼刺”那后果……貌似细微、不起眼的“芝麻绿豆大点事”，可能引起灾难性后果，即“蝴蝶效应”。

六、“5S”在HACCP/ISO9000管理体系的实施

“5S”现场管理是企业各项管理的基础活动，它从整理、整顿、清扫等现场状况的改进出发，从细节入手，从最基本、基础的地方做起，改善工作环境、提高工作质量。可以说是一切管理体系的前提和基础。在实施HACCP/ISO9000管理体系的企业中推行5S管理，无须另起炉灶，可充分利用管理体系的原有资源及过程：

 

七、结语

“夫祸患积于忽微，功成源于细谨”，“食品工业是精细化管理的行业”，食品安全，国之大计，民之根本。食品安全质量管理需要大处着眼，细处着手，见微知著，防微杜渐。

“5S”现场管理，从整理、整顿、清扫等现场状况的改进出发，从细节入手，从最基本、基础的地方做起，改善工作环境、提高工作质量。其管理的理念是：提前介入、主动预防、全员参与，通过情景式教育重在提升人的素养。因此它是一切质量管理的前提和基础。

食品加工是一个系统工程，食品安全虽非小小的“5S”管理所能控制。然“天下大事，必作于细”，本文将以“5S”管理为起因，试从HACCP体系的现场、细节开始导入“5S”管理等的精细化管理，标准化作业的机制或理念，经过PDCA的不断循环，引导食品安全系统内部多因素（SPC，TBS，FDP，GMP、SSOP以及HACCP其它前提计划等）非线性交叉耦合连锁反应，最终形成食品安全有效控制的“蝴蝶效应”（如图3）。